گزارش حادثه شهرستان سراب / روستای اسب فروشان
شـرکت مـلی گـاز ایـران |
بسمه تعالی
گزارش حوادث مصرف کنندگان گاز طبیعی |
شماره سند : HSE-FR-057HSE V.2 |
| تاریخ : |
| شماره : |
از پست امداد ناحیه / اداره گاز شهرستان :
به: رئیس محترم امور HSE و پدافند غیرعامل شرکت گاز استان: |
نشانی محل حادثه:
|
وضعیت جوی در روز حادثه :
£بارانی
£برفی
£ابری
£صاف |
نام شرکت مجری سیستم لوله کشی : |
| نام تاییدکننده سیستم لوله کشی: |
| شرکت / سازمان تایید کننده : |
تاریخ اشتراک پذیری :
نام مشترک :
شماره اشتراک ( اشتراک 15 رقمی ) :
|
نوع اشتراک :
خانگی £ تجاری £ صنعتی £ مذهبی £ سایر £
شهری £ روستایی £
مالک £ مستأجر£
نام مستاجر : |
ساعت وقوع حادثه :
|
تاریخ وقوع حادثه :
|
| نام مشترک / گوینده پیام |
تاریخ دریافت پیام |
ساعت دریافت پیام |
شماره لیست دفتر امداد |
دریافت کننده پیام |
| |
|
|
|
|
| نوع حادثه |
انفجار £ |
علل احتمالی : |
| آتش سوزی £ |
| گاز گرفتگی (مونوکسید کربن) £ |
شرح مختصر حادثه و اقدامات انجام شده :
|
| خسارت |
جانی |
ردیف |
نام و نام خانوادگی |
جنسیست |
محدوده سنی آسیب دیده |
مصدوم |
متوفی |
محل اعزام |
| مرد |
زن |
1 الی 20 |
21 الی 50 |
51 الی 99 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| مالی / اشخاص ثالث |
خسارت وارد شده به : واحد ساختمانی o مشاعات o اشخاص ثالث o |
| زمان اطلاع وقوع حادثه به واحد ایمنی |
نام و نام خانوادگی پیام دهنده |
نام و نام خانوادگی گیرنده پیام |
| تاریخ : ساعت : |
|
|
| نام و امضاء تهیه کننده : |
تایید کننده با مهر و امضاء رییس ناحیه / شهرستان :
|